Страхование ДМС: общие положения и особенности

Страхование ДМС: общие положения и особенности
Поставьте оценку!

Качественное и своевременное медицинское обслуживание способствует ранней диагностике тяжелых заболеваний, а правильно установленный диагноз увеличивает шансы на быстрое выздоровление. Квалифицированные врачи и современное оборудование в платных клиниках стали доступнее для обладателей полиса ДМС. Что включается в покрытие по ДМС, какие преимущества получают застрахованные и какие виды программ предлагают страховщики — обо всем этом подробнее в рамках настоящей статьи.

полис дмс что такое

Что такое ДМС

Аббревиатура ДМС является сокращением от термина «добровольное медицинское страхование», в рамках которого осуществляется возмещение расходов на получение платных медицинских услуг. Суть полиса ДМС заключается в возможности получить лечение в выбранной платной клинике или лечебно-профилактическом учреждении, оплата которого производится за счет средств страховой компании, оформившей полис.

Застрахованный платит только один раз — при заключении договора. Впоследствии при ухудшении здоровья, в том числе в результате болезни или несчастного случая, входящих в страховое покрытие , лечение осуществляется бесплатно. В зависимости от выбранных условий в медицинские услуги могут входить консультации узких специалистов, диагностика и сдача анализов, стационарное и амбулаторное лечение, медикаментозное обеспечение и иные виды.

Договор страхования по ДМС для граждан РФ заключается, как правило, сроком на 1 год. Иностранные граждане, для которых наличие полиса ДМС является обязательным условием пребывания на территории России, оформляют полис на срок пребывания на территории России, например, на период работы или учебы (от нескольких дней до 1 года). Наличие полиса ДМС для иностранцев — гарантия получения качественной медицинской помощи на территории России.

В рамках ДМС застрахованный не получает от страховой компании возмещение в виде денежных средств. Все выплаты производятся на счет медицинского учреждение, в котором производилось лечение застрахованного. Исключение из общего правила составляют программы, прямо предусматривающие возмещение понесенных при самостоятельном лечении расходов или при согласовании со страховщиком подобных условий.

Обращаться за медицинской помощью в конкретное учреждение застрахованный может после получения согласования от страховщика. В момент оформления за клиентом прикрепляется врач-куратор, который оказывает информационную поддержку и сопровождает застрахованного на всех этапах лечения. Врач-куратор оценивает качество оказанных услуг, правильность установленного диагноза и проведение всей необходимой и полной диагностики.

Получение лечения в рамках программ ДМС не лишает права гражданина оформить больничный лист и получить соответствующее пособие. Предупредите врача-куратора о необходимости оформить больничный лист, и он направит в медицинское учреждение, имеющее право его выдачи.

ОМС или ДМС

Медицинское страхование осуществляется в обязательной (ОМС) и добровольной (ДМС) формах. Обязательному медицинскому страхованию подлежат все граждане России с момента рождения вне зависимости от трудовой деятельности. В отличие от добровольного страхования по обязательному все условия предоставления и оказания медицинской помощи, а также их перечень устанавливается на законодательном уровне ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 г.

По полису ОМС медицинская помощь оказывается по месту регистрации или проживания и включает:

  • поликлиническое обслуживание;
  • стационарное лечение в больницах;
  • скорую неотложную медицинскую помощь.

Перечень оказываемых видов диагностики в рамках ОМС ограничен минимальным набором, проведение дорогостоящих исследований, как правило, производится за счет больного или не назначаются вовсе.

В отличие от полиса ОМС перечень услуг по добровольному медицинскому страхованию существенно шире и предполагает возможность проведения дорогостоящей диагностики, внеочередного лечения в профилакториях и санаториях, возможность осуществления лечения за границей и прочие. Застрахованный по ДМС может самостоятельно выбрать из перечня медучреждений, предложенных страховщиком. В рамках полиса ОМС лечение производится строго в ЛПУ, к которому прикреплен гражданин (стационарное лечение в больнице по направлению врача поликлиники или скорой помощи).

Не следует путать ДМС и полисы, предполагающие страхование от несчастных случаев и болезней. Страховое возмещение по медстраховке предполагает получение лечения и восстановления состояния здоровья. Выплата по полису от НС производится в денежном эквиваленте в процентном соотношении от страховой суммы (лимита выплаты). Максимальная выплата в размере 100 % единовременно осуществляется в случае смерти застрахованного или установления 1 (иногда и 2) группы инвалидности.

Страховое покрытие по ДМС

Страховое покрытие включает все виды медицинских услуг, которые застрахованный вправе получить в рамках конкретного полиса ДМС, а также перечень заболеваний, предоставляющих право на получение медицинской помощи. При заключении договора внимательно ознакомьтесь с перечнем медицинских услуг и заболеваний, которые входят в покрытие — это позволит избежать неприятных последствий по отказу в медицинской помощи и проведении диагностики по ДМС.

Основные виды медицинских услуг по ДМС включают:

  • амбулаторное лечение;
  • стационар;
  • скорая медицинская помощь;
  • услуги семейного доктора общей практики.

Страховка ДМС предоставляет возможность воспользоваться дополнительными видами, входящими в покрытие по желанию клиента. Их перечень многообразен и включает ведение беременности, родовспоможение, специализированную стоматологическую помощь, госпитализацию в палаты повышенной комфортности и иные.

Перечень заболеваний, в отношении которых действует страхование ДМС устанавливается правилами страховщика и должен быть указан непосредственно на бланке полиса. Как правило, страховщик перечисляет не перечень заболеваний, при наличии которых оказывается медицинская помощь, а исключения из страхового покрытия. Полис ДМС не распространяет действия на случаи:

  • ухудшение состояния здоровья в результате умышленных действий застрахованного;
  • обнаружения признаков особо опасных инфекционных заболеваний (например, чума, холера и пр.), а также объявления государственного карантина;
  • отравления наркотическими, алкогольными и токсическими веществами с целью опьянения;
  • совершение застрахованным противоправных действий (например, вождение автомобилем без водительского удостоверения), результатом которых стало причинение вреда здоровью.

В соответствии с гражданским кодексом исключением из страхового покрытия являются военные действия, ядерный взрыв, химическая и биологическая атаки. При ухудшении здоровья в результате перечисленных событий в медицинских услугах по полису ДМС будет отказано.

Преимущества и недостатки

полис дмс что такое, рис.2

Добровольность заключения полиса ДМС предполагает возможность клиенту самостоятельно выбрать объем страхового покрытия и лимиты сумм, в пределах которых осуществляется лечение. Сравнивая ДМС и ОМС можно выделить ряд существенный преимуществ:

  • выбор перечня медицинских услуг (например, только стоматология или экстренная медицинская помощь);
  • наличие полиса ДМС гарантирует получение своевременной и качественной медицинской помощи;
  • лечение в лучших клиниках, в том числе ведомственных и частных ЛПУ;
  • прием у врачей осуществляется в кратчайшие сроки без ожидания и очередей;
  • консультации высококвалифицированных специалистов, в том числе узкой направленности;
  • индивидуальный подход и консультации врача-куратора, за которым закреплен застрахованный;
  • круглосуточная поддержка и консультация застрахованных по телефонам горячей линии страховщиков.

Полис ДМС позволяет получить медицинскую помощь не только в регионе проживания, но и при поездке в другие регионы присутствия страховщика (если это прямо установлено договором). Для получения помощи достаточно связаться с специалистами страховой компании и сообщить симптомы, которые беспокоят.

Страховые компании по продуктам ДМС не только сопровождают застрахованных на всех стадиях получения лечения, но и защищают их интересы при возникновении спорных ситуаций при получении медицинских услуг. Клиники и ЛПУ, с которыми страховые компании заключают договор об обслуживании клиентов, постоянно проверяются на качество оказания медицинских услуг и соответствие оказываемых услуг установленным требованиям.

Недостатком при страховании ДМС является размер страховой премии, подлежащей уплате. В зависимости от выбранных условий, лимитов возмещения и иных условий на одного застрахованного стоимость может достигать от 5000 руб. до 150 000 руб. Существенно сэкономить можно подобрав оптимальные условия обслуживания по ДМС и исключив лишние опции. Физические лица могут вернуть до 13% от стоимости страховки с использованием налогового вычета, а юридические лица при оформлении полисов ДМС для сотрудников вправе рассчитывать на уменьшение налогооблагаемой базы.

Страхование ДМС: общие положения и особенности
Поставьте оценку!

Скажите что-нибудь умное

Ваш e-mail не будет опубликован.